การเลือกใช้ยารักษาโรคกระดูกพรุนควรคำนึงถึงกลไกการออกฤทธิ์ของยา ประสิทธิภาพการเพิ่มความหนาแน่นของกระดูก การลดความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหัก ข้อห้ามในการใช้ยา และอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้น หลักการที่สำคัญคือ ใช้ยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นรายๆ (tailor therapy)
วัตถุประสงค์ในการใช้ยารักษาโรคกระดูกพรุน
- ลดความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน
- ลดหรือชะลอการลดลงของมวลกระดูกหรือความหนาแน่นของกระดูก
- ลดความเจ็บปวดจากกระดูกหัก
- ลดความทุพพลภาพ
- เพิ่มคุณภาพชีวิต
ข้อบ่งชี้ในการใช้ยารักษาโรคกระดูกพรุน(1)
หญิงวัยหมดประจำเดือนและชายอายุุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไปที่ได้รัับการวินิจฉัยโรคกระดููกพรุุนและมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดกระดููกหัก ควรได้รัับการรักษาด้วยยารักษาโรคกระดููกพรุุน ข้อบ่งชี้ได้แก่ข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
- มีกระดููกสันหลังหัก หรือกระดููกสะโพกหักจากโรคกระดููกพรุุน
- ค่า T-score น้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.5 ที่ตำแหน่งกระดูกสันหลัง หรือกระดูกสะโพก
- ค่า T-score ระหว่าง -1.0 และ -2.5 ร่วมกับความเสี่ยงต่อการเกิดกระดููกสะโพกหักในช่วงเวลา 10 ปี ซึ่งประเมินโดย Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) สำหรับประเทศไทยมีค่ามากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 3
- ค่า T-score ระหว่าง -1.0 และ -2.5 ร่วมกับมีกระดููกหักจากโรคกระดููกพรุุนในตำแหน่งอื่นที่ไม่ใช่กระดููกสันหลัง และกระดููกสะโพก ได้แก่ กระดููกหักในตำแหน่งกระดูกต้นแขน กระดูกเชิงกราน หรือ หระดูกข้อมือ
การรักษาโรคกระดูกพรุนแบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ เป็น 3 กลุ่ม คือ
- Antiresorptive agents เป็นยาที่ยับยั้งการสลายของกระดูกเป็นหลัก แต่เนื่องจากธรรมชาติของกระดูกจะมีกลไกที่ถูกกำหนดให้ต้องมีการทำงานระหว่างการสลายและการสร้างกระดูกควบคู่กันเสมอ สิ่งที่เกิดขึ้นคือ การสลายและการสร้างกระดูกจะถูกยับยั้งทั้งคู่ ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ ยาฮอร์โมน Estrogen, SERMs, ยากลุ่ม Bisphosphonates และ ยา Denosumab
- Bone-forming agents เป็นยาที่กระตุ้นให้มีการสร้างกระดูกก่อน และมีการสลายกระดูกตามมา แต่โดยรวมแล้วจะมีการสร้างมากกว่าการทำลายกระดูก เรียกว่ามีช่วง anabolic window ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ Teriparatide และ Abaloparatide
- Dual action agents ยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ทั้งสองทางอยู่ด้วยกัน เช่น calcium, vitamin D-analogs และ vitamin K2 ซึ่งกลไกในการกระตุ้นการสร้างกระดูกไม่ได้ชัดเจนนัก แต่เด่นทางด้านการยับนั้งการสลายกระดูกมากกว่า ในปัจจุบันยังมียาตัวใหม่ที่มีกลไกการออกฤทธิ์ทั้งสองทางพร้อม ๆ กัน เรียกว่า “decoupling-agent” คือสามารถกระตุ้นการสร้างกระดูกในขณะที่สามารถยับยั้งการสลายกระดูกได้ด้วย ยาชนิดนี้ได้แก่ Romosozumab
การรักษาโรคกระดูกพรุนด้วยยาจะต้องกระทำร่วมไปกับการรักษาโรคกระดูกพรุนโดยไม่ใช้ยาเสมอ เนื่องจากเป็นการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายต่ำ และส่วนใหญ่จะส่งเสริมการรักษาด้วยยาให้ได้ผลเต็มที่ เช่น การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงของโรคกระดูกพรุน การกินแคลเซียม วิตามินดี และโปรตีนให้เพียงพอ การออกกำลังกาย และการป้องกันการหกล้ม
การป้องกันโรคกระดูกพรุน
ทำได้โดยการส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพ ซึ่งควรเริ่มปรับพฤติกรรมให้เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ เพื่อเพิ่มมวลกระดูกให้สูงสุดก่อนที่จะเข้าสู่วัยหมดประจำเดือนหรือก่อนเข้าสู่วัยสูงอายุ ซึ่งวิธีป้องกันโรคกระดูกพรุนมีดังนี้
- การได้รับแคลเซียมและวิตามินดีอย่างเพียงพอ
- ควรออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ โดยแนะนำให้ออกกำลังกายชนิดยกน้ำหนัก และชนิดเสริมสร้างกำลังกล้ามเนื้อ รวมถึงการเล่นกีฬาที่ใช้การเดินหรือวิ่ง ซึ่งนอกจากจะช่วยเพิ่มมวลกระดูกและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแล้ว ยังช่วยทำให้การทรงตัวดีขึ้นด้วย
- ควรควบคุมน้ำหนักตัวให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม คือ ให้มีดัชนีมวลกายอยู่ระหว่าง 20-23 กิโลกรัมต่อตารางเมตร
- หลีกเลี่ยงพฤติกรรมที่ทำร้ายสุขภาพ เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ หรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนมาก
- ควรควบคุมและรักษาโรคที่เป็นสาเหตุให้เกิดโรคกระดูกพรุนชนิดทุติยภูมิ
การติดตามผลการรักษากระดูกพรุน
โดยทั่วไปจะใช้การตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูกด้วยเครื่อง DXA ที่กระดูกสะโพกและกระดูกสันหลัง ภายหลังการรักษาแล้ว 1-2 ปี เพราะต้องใช้เวลาในการเพิ่มมวลกระดูกจากการใช้ยารักษาโรคกระดูกพรุน นอกจากนี้ยังมีการตรวจเลือดหาค่า bone turnover marker ของกระดูก หลังจากการให้การรักษาด้วยยาไปแล้ว 3–6 เดือน เพื่อดูว่ามีการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้นหรือไม่ ซึ่งจะได้ผลที่รวดเร็วกว่า และยังเป็นการตรวจสอบความร่วมมือในการรับประทานยาของคนไข้อีกด้วย
บทความโดย นพ.ธนวัฒน์ อำพันทรัพย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคกระดูกพรุน และโรคกระดูกในผู้สูงอายุ รพ.ตำรวจ
เอกสารอ้างอิง
- คำแนะนำเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคกระดูกพรุน มูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2564
