การรักษาโรคกระดูกพรุน (Osteoporosis) ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาจากรูปแบบดั้งเดิมที่เน้นการตอบสนองต่อยา (response to treatment) ไปสู่แนวทางที่มุ่งเน้นการบรรลุเป้าหมายการรักษาที่กำหนดไว้ล่วงหน้า (goal-directed treatment) แนวคิดหลักของการรักษาแบบมุ่งเป้าคือ การทำให้แน่ใจว่าผู้ป่วยแต่ละรายได้รับยาที่เหมาะสมที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงการเกิดกระดูกหัก (fracture risk) อย่างรวดเร็วและสูงสุด โดยเป้าหมายสูงสุดของการรักษาคือ การให้ผู้ป่วยคงภาวะปราศจากกระดูกหัก (remain free of fracture)
การรักษาแบบมุ่งเป้าเน้นที่ความเท่าเทียม (equity) มากกว่าความเท่ากัน (equality) กล่าวคือ การรักษาจะต้องถูกปรับให้เหมาะสม โดยคำนึงถึงลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละราย (individual’s characteristics) การกำหนดเป้าหมายการรักษาและการเลือกวิธีการรักษา จึงต้องเป็นแบบรายบุคคลโดยอาศัยข้อมูลจากประวัติกระดูกหัก ความชุกของกระดูกสันหลังหัก ระยะเวลาตั้งแต่กระดูกหัก อายุ และค่าความหนาแน่นมวลกระดูกที่บริเวณกระดูกสันหลัง และกระดูกสะโพก
การกำหนดเป้าหมายการรักษา (Selecting Treatment Targets)
การเลือกเป้าหมายการรักษาขึ้นอยู่กับความเสี่ยงเริ่มต้นของผู้ป่วย:
1. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงกระดูกหักในระยะใกล้ (Imminent Risk of Fracture)
ผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ ผู้ที่มีความเสี่ยงกระดูกหัก > 10% ภายใน 2 ปี ผู้ที่มีกระดูกหักทางคลินิกเมื่อไม่นานมานี้ (Recent clinical fracture < 2 ปี) ผู้ที่มีกระดูกสันหลังหักที่ตรวจพบจากภาพถ่ายรังสี และผู้ที่มีประวัติกระดูกหักหลายครั้ง
เป้าหมายของการรักษา: มุ่งเน้นการลดความเสี่ยงกระดูกหักอย่างรวดเร็วและสูงสุด (rapidly and maximally reduce fracture risk)
2. ผู้ป่วยที่ไม่มีความเสี่ยงระยะใกล้ (Non-imminent Risk)
ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเน้นการปรับปรุงค่า T-score ของ BMD โดยยึดที่บริเวณ Total hip เป็นตัวชี้วัดหลัก เนื่องจากมีงานวิจัยที่ระบุว่าการเปลี่ยนแปลง BMD ของ Total hip เป็นตัวแทนที่ดีที่สุดในการทำนายการลดความเสี่ยงกระดูกหัก1
- Baseline T-score < -2.5:
เป้าหมายของการรักษา: เพิ่มค่า T-score ให้ > -2.5 และอาจตั้งเป้าหมายที่สูงขึ้นเป็น > -2.0 โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผู้ป่วยมีประวัติกระดูกหักหรือมีปัจจัยเสี่ยงหลักอื่น ๆ
- Baseline T-score > -2.5:
เป้าหมายของการรักษา: มุ่งเป้าหมายให้มีการเพิ่มขึ้นของ BMD อย่างน้อย 3% ที่ Total hip และ 5% ที่ lumber spine เนื่องจาก BMD ที่มากขึ้นจะสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของกระดูกหักได้
การเลือกการรักษา (Selecting Treatment)
1. การรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงกระดูกหักในระยะใกล้ (Imminent Risk of Fracture)
เนื่องจากเป้าหมายคือ การลดความเสี่ยงกระดูกหักอย่างรวดเร็วและสูงสุด การให้ยาในกลุ่ม anabolic agents เช่น Teriparatide, Abaloparatide และ Romosozumab จึงเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดในการบรรลุเป้าหมาย เนื่องจากมีข้อมูลการศึกษาเปรียบเทียบแสดงให้เห็นว่า ยาในกลุ่ม anabolic agents มีประสิทธิภาพในการลดกระดูกหักได้ดีกว่ายาในกลุ่ม antiresorptive เช่น การศึกษาจาก VERO study2 (Teriparatide > Risedronate) และ ARCH study3 (Romosozumab > Alendronate) เป็นต้น
2.การรักษาเพื่อให้บรรลุเป้าหมายของ BMD (Achieving BMD Targets)
การเลือกยาตั้งต้นควรพิจารณาความสามารถในการเพิ่ม BMD และความน่าจะเป็นที่จะบรรลุ T-score เป้าหมายภายในระยะเวลาที่เหมาะสม (ประมาณ 3 ปี) เพื่อให้ได้ T-score > -2.5 มากกว่า 50% ของคนไข้ที่ได้รับยาในแต่ละชนิด ดังตารางนี้
3. การเลือกการรักษาต่อจาก anabolic agents เมื่อสิ้นสุดการรักษาที่ 2 ปีของ teriparatide หรือ 1 ปีของ romozosumab การรักษาด้วยยาในกลุ่ม antiresorptive จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการคงไว้ของ BMD โดยหลักการคือ
- หากผู้ป่วยมีค่า BMD ใกล้เคียงกับ BMD เป้าหมายที่ตั้งไว้ เช่น – 2.5 (หรือ -2.0) การให้ยาในกลุ่ม bisphosphonates อาจเป็นทางเลือกที่เหมาะสมกว่า เพราะมีโอกาสที่จะหยุดยาชั่วคราวได้ (drug holiday) หลังจากที่ BMD ถึงเป้าหมายหากผู้ป่วยยังมีค่า BMD ห่างไกลจาก BMD เป้าหมาย การให้ยา denosumab ต่อเนื่องไประยะยาวหรืออีกระยะนึงน่าเป็นทางเลือกที่ดีกว่า เนื่องจากมีประสิทธิภาพในการเพิ่ม BMD และลดโอกาสการเกิดกระดูกหักของยา denosumab ดีกว่ายาในกลุ่ม bisphosphonates
หากมีการพิจารณาให้การรักษาด้วยยากลุ่มกระตุ้นการสร้างกระดูกซ้ำอีกครั้ง (additional course of anabolic treatment) การพิจารณาให้ยากลุ่ม bisphosphonates อาจเป็นทางเลือกที่เหมาะสมกว่า เพื่อคงประสิทธิภาพในการออกฤทธิ์ของยาสำหรับการรักษาในรอบถัดไป
สรุปแนวทางการรักษาเบื้องต้นแบบรายบุคคล (Individualizing Treatments: Summary)4
แนวทางการเลือกยาตั้งต้นตามคำแนะนำของ ASBMR/BHOF Goal Directed Therapy Task Force เดือนมิถุนายน 2024 สรุปได้ดังนี้
เอกสารอ้างอิง
- Black DM, et al. Lancet Diab and Endo. 2020;8:672-682
- David L Kendler, et al. The Lancet. 2018;391:230-240
- Saag KG, et al. N Engl J Med. 2017;377:1417–1427
- Felicia Cosman, et al. JBMR. 2024;39:1393-1405