คำแนะนำในการใช้วิตามินดีและความแตกต่างระหว่างวิตามินดี 2 และวิตามินดี 3

วิตามินดีถือว่าเป็นหนึ่งในสารอาหารหรือวิตามินที่สำคัญต่อระบบกล้ามเนื้อและกระดูก หน้าที่หลักของวิตามินดี ได้แก่ การควบคุมสมดุลของแคลเซียมและฟอสเฟตผ่านการดูดซึมที่ลำใส้และการดูดกลับที่ไต เสริมหน้าที่การทำงานของกล้ามเนื้อผ่านทางตัวรับวิตามินดีที่เส้นใยกล้ามเนื้อ และเสริมความแข็งแรงของกระดูก การขาดวิตามินดีมีผลกระทบเชิงลบต่อกระดูก ส่งผลให้กระดูกบาง กระดูกพรุน และเพิ่มโอกาสการหกล้มในผู้สูงอายุ ส่งผลให้เกิดกระดูกหักง่ายจากโรคกระดูกพรุนในที่สุด (1,2) มีหลายการศึกษาพบว่า การเสริมให้ปริมาณแคลเซียมและวิตามินดีในร่างกายให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมในผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคกระดูกพรุน สามารถลดโอกาสการหกล้มและการเกิดกระดูกหักง่ายได้อย่างมีนัยสำคัญ (3,4)

            ปัจจุบันปัญหาของการขาดวิตามินดียังพบได้ทั่วโลก จากการศึกษาของประเทศไทยพบอุบัติการณ์ของวิตามินดีพร่อง (Vitamin D inadequacy) 50.9 – 78.4% ขึ้นอยู่กับ เพศ อายุ โรคประจำตัว พฤติกรรม และภูมิภาคที่อยู่อาศัย (5,6) นอกจากนี้จากการศึกษาของโรงพยาบาลตำรวจ (7) พบอุบัติการณ์ของวิตามินดีพร่องในผู้ป่วยเพศหญิงวัยหลังหมดประจำเดือนที่มีกระดูกสะโพกหักสูงถึง 86% อีกด้วย

วิตามินดีแบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ วิตามินดี 2 (Ergocalciferol) และวิตามินดี 3 (Cholecalciferol) วิตามินดีทั้งสองชนิดต่างกันที่โครงสร้างทางเคมี (รูปที่ 1) และแหล่งที่มา โดยวิตามินดี 2 ได้มาจากพืชและยีสต์ ส่วนวิตามินดี 3 ได้มาจากสัตว์และจากการสังเคราะห์ที่่เซลล์ผิวหนังของมนุุษย์ ปริมาณวิตามินดีที่ร่างกายได้รับ 80-90% มาจากการสังเคราะห์ที่เซลล์ผิวหนังจากการได้รับแสงแดด แม้ว่ากระบวนการเผาผลาญ (metabolize) และกระบวนการนำไปใช้ในร่างกายของวิตามินดีทั้ง 2 ชนิดจะเหมือนกันในทางทฤษฏี แต่มีหลักฐานพบว่าประสิทธิภาพในการเพิ่มระดับ 25(OH)D ในเลือดไม่เท่ากัน โดยผลการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า วิตามินดี 3 มีประสิทธิภาพในการเพิ่มระดับ 25(OH)D ได้ดีกว่าวิตามินดี 2 และส่งผลต่อสุขภาพกระดูกที่ดีกว่า (8-10) สมมติฐานในการอธิบายประสิทธิภาพที่แตกต่างกัน ได้แก่ วิตามินดี 3 มีความสามารถในการจับกัน (affinity) ของวิตามินดีกับตัวรับวิตามินดี (Vitamin D receptor) ที่ดีกว่าวิตามินดี 2 (11) และวิตามินดี 3 มีโอกาสเป็นสารตั้งต้นของ 25-hydroxylase ที่ตับได้มากกว่าวิตามินดี 2

รูปที่ 1 โครงสร้างของวิตามินดี 2 และวิตามินดี 3

จากคำแนะนำเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคกระดูกพรุน ที่จัดทำโดยมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย ปี 2564 (12) ได้ให้คำแนะนำเรื่องวิตามินดีดังตารางข้างล่างนี้

สำหรับประเทศไทยมีข้อมูลการศึกษาของ นพ.ธนวัฒน์ อำพันทรัพย์ และคณะ (13) ในปี 2565 เปรียบเทียบระหว่างการให้ยาเสริมวิตามินดี 2 ปริมาณ 20,000 ยูนิตต่อสัปดาห์ และวิตามินดี 3 ปริมาณ 1,000 ยูนิตต่อวัน โดยทำการศึกษาในบุคลากรทางการแพทย์เพศหญิงในโรงพยาบาลตำรวจ อายุเฉลี่ย 50.77 +/- 9.14 ปี เป็นระยะเวลา 1 ปี พบว่าอุบัติการณ์การพร่องวิตามินดี (25(OH)D < 30 ng/mL) อยู่ที่ 98.8% ค่าเฉลี่ยของ 25(OH)D ก่อนให้วิตามินดีเสริม คือ 17.26 +/- 5.31 ng/mL หลังจากทำการศึกษาแบบสุ่มเป็น 2 กลุ่ม โดยให้วิตามินดีเสริมที่แตกต่างกัน พบว่าวิตามินดีทั้ง 2 ชนิดสามารถเพิ่มระดับ 25(OH)D ที่ 6 เดือนได้อย่างมีนัยสำคัญ (จาก 16.91+/- 6.07 เป็น 21.67 +/- 5.11 ng/mL ในกลุ่มที่ใช้วิตามินดี 2 เปรียบเทียบกับจาก 17.62 +/- 4.39 เป็น 26.03 +/- 6.59 ng/mL ในกลุ่มที่ใช้วิตามินดี 3) ในส่วนของอัตราการเพิ่มระดับ 25(OH)D พบว่ายาเสริมวิตามินดี 3 มีประสิทธิภาพในการเพิ่มที่มากและเร็วกว่าในช่วง 6 เดือนแรกอย่างมีนัยสำคัญ (P = 0.018) หลังจากนั้นคือในช่วง 6-12 เดือน พบว่าวิตามินดีทั้ง 2 ชนิดไม่สามารถเพิ่มระดับ 25(OH)D ได้ต่อเนื่อง (รูปที่ 2) โดยไม่มีผลต่อระดับการเปลี่ยนแปลงของแคลเซียมและพาราไธรอยด์ฮอร์โมนตลอดช่วง 12 เดือนที่ทำการศึกษา ในส่วนของความร่วมมือในการบริหารยา (compliance) จากการคำนวณ medication possession ration (MPR) ที่ 6 เดือนและ 1 ปีพบว่า กลุ่มที่ใช้วิตามินดี 2 มีความร่วมมือในการบริหารยาที่ดีกว่ากลุ่มที่ใช้วิตามินดี 3 อย่างมีนัยสำคัญทั้ง 2 ช่วงเวลา คือ ที่ 6 เดือน MPR (D2) 0.95 +/- 0.08 เปรียบเทียบกับ MPR(D3) 0.81 +/- 0.14 (P < 0.001) และที่ 1 ปี MPR(D2) 0.96 +/- 0.10 เปรียบเทียบกับ MPR(D3) 0.88 +/- 0.15 (P = 0.025) นอกจากนี้ยังมีประเด็นที่น่าสนใจ โดยพบว่าในกรณีที่ระดับ 25(OH)D ที่ตั้งต้น (baseline) น้อยกว่า 20 ng/mL วิตามินดีทั้ง 2 ชนิด คือ วิตามินดี 2 (20,000 ยูนิตต่อสัปดาห์) และวิตามินดี 3 (1,000 ยูนิตต่อวัน) สามารถเพิ่มระดับ 25(OH)D ได้แค่เหนือระดับ 20 ng/mL ซึ่งเป็นระดับที่แนะนำสำหรับผู้หญิงที่ไม่ได้เป็นโรคกระดูกพรุนเท่านั้น แต่ไม่เพียงพอสำหรับผู้หญิงวัยหลังหมดประจำเดือนที่มีภาวะกระดูกพรุนที่ต้องการระดับ 25(OH)D อย่างน้อยที่ 30 ng/mL ดังนั้นจะเห็นว่าการให้วิตามินดีเสริมไม่ว่าจะเป็นชนิดใดก็ตาม ถ้าเราให้ในปริมาณที่ไม่เพียงพอต่อความต้องการหรือระดับ 25(OH)D ตั้งต้นของแต่ละคน ย่อมส่งผลกระทบในเชิงลบต่อประสิทธิภาพในการเพิ่มระดับ 25(OH)D และประโยชน์ที่ได้ต่อกระดูกและกล้ามเนื้ออีกด้วย

รูปที่ 2 ระดับ 25(OH)D ในเลือดเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับยาเสริมวิตามินดี 2 และวิตามินดี 3 ที่ baseline, 6 เดือนและ 12 เดือน

            กล่าวโดยสรุป ปัญหาของภาวะขาดวิตามินดีพบได้ในประชากรทั่วโลก รวมทั้งคนไทยด้วย แม้ว่าจะเป็นประเทศเขตร้อนที่ได้รับแสงแดดตลอดทั้งปีก็ตาม เนื่องจากพฤติกรรม การใช้ชีวิต การใช้ครีมกันแดด รวมทั้งวิถีชีวิตของคนในเมือง ส่งผลให้อุบัติการณ์การขาดวิตามินดีสูงมากในคนไทย โดยเฉพาะผู้หญิงวัยหลังหมดประจำเดือนที่มีกระดูกสะโพกหัก รูปแบบของวิตามินดี แบ่งเป็นวิตามินดี 2 และวิตามินดี 3 มีโครงสร้างและแหล่งที่มาที่แตกต่างกัน  โดยการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าวิตามินดี 3 มีประสิทธิภาพในการเพิ่มระดับ 25(OH)D และส่งผลต่อสุขภาพของกระดูกที่ดีกว่า แต่กลุ่มที่ได้รับวิตามินดี 2 จะมีความร่วมมือในการรับประทานยาได้อย่างต่อเนื่องมากกว่าเนื่องจากรับประทานแค่สัปดาห์ละ 1 ครั้งเท่านั้น ในส่วนของปริมาณวิตามินดี 2 และวิตามินดี 3 ที่แนะนำให้รับประทานในแต่ละกลุ่มประชากรมีความแตกต่างกันไป ทั้งนี้ขึ้นกับระดับ 25(OH)D ตั้งต้นและความเสี่ยงในการเกิดโรคกระดูกพรุนในแต่ละคนด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Meunier P. Prevention of hip fractures by correcting calcium and vitamin D insufficiencies in elderly people. Scand J Rheumatol Suppl 1996;103:75e8.
2. Cranney A, Horsley T, O’Donnell S, Weiler H, Puil L, Ooi D, et al. Effectiveness and safety of vitamin D in relation to bone health. Evid Rep Technol Assess 2007;8. 1-235.
3. Rodríguez-Martínez MA, García-Cohen EC. Role of Ca(2þ) and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis. Pharmacol Ther 2002;93:37e49.
4. Boonen S, Bischoff-Ferrari HA, Cooper C, Lips P, Ljunggren O, Meunier PJ, et al. Addressing the musculoskeletal components of fracture risk with calcium and vitamin D: a review of the evidence. Calcif Tissue Int 2006;78:257e70.
5. Phusunti S, Suthutvoravut W, Unnanuntana A, Chotiyarnwong P. The prevalence of hypovitaminosis D in patient with fragility hip fracture at a single institution in Thailand. J Med Assoc Thai 2016;99:1233e8.
6. Chailurkit LO, Aekplakorn W, Ongphiphadhanakul B. Regional variation and determinants of vitamin D status in sunshine-abundant Thailand. BMC Publ Health 2011;11:853.
7. Amphansap T, Wongthanakitcharoen P, et al. Prevalence and risk factors of Vitamin D inadequacy among Thai elderly patients with osteoporotic hip fracture. J Southeast Asian Med Res 2022: 6:e0110.
8. Armas LA, Hollis BW, Heaney RP. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5387e91.
9. Heaney RP, Recker RR, Grote J, Horst RL, Armas LA. Vitamin D(3) is more potent than vitamin D(2) in humans. J Clin Endocrinol Metab 2011;96: 447e52.
10. Trang HM, Cole DE, Rubin LA, Pierratos A, Siu S, Vieth R. Evidence that vitamin D3 increases serum 25-hydroxyvitamin D more efficiently than does vitamin D2. Am J Clin Nutr 1998;68:854e8.
11. Houghton LA, Vieth R. The case against ergocalciferol (vitamin D2) as a vitamin supplement. Am J Clin Nutr 2006;84:694e7.
12. คำแนะนำเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคกระดูกพรุน มูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2564
13. Amphansap T, Therdyothin A, et al. Efficacy of plain cholecalciferol versus ergocalciferol in raising serum vitamin D level in Thai female healthcare workers. Osteoporosis and Sarcopenia 8 (2022):145-151.